Guías KDIGO 2024 para ERC: lo que cambió y cómo impacta tu práctica clínica

Las guías de práctica clínica de la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) son la referencia estándar para el manejo de la Enfermedad Renal Crónica a nivel global. La actualización de 2024 introduce refinamientos importantes en clasificación, metas terapéuticas y manejo del riesgo cardiovascular-renal que todo nefrólogo debe integrar en su consulta.

A continuación, un resumen estructurado de los cambios más relevantes.

1. Clasificación y estadificación: ¿algo nuevo?

La arquitectura general del sistema CGA (Causa, TFG, Albuminuria) se mantiene. Sin embargo, KDIGO 2024 enfatiza con mayor fuerza la albuminuria como marcador pronóstico independiente y primario, reforzando que dos pacientes en el mismo estadio G3a con diferente categoría A tienen riesgos radicalmente distintos.

Punto clave: En la práctica latinoamericana, la albuminuria sigue siendo subutilizada. La guía insta a estandarizar el uso del cociente albumina/creatinina en orina spot (UACR) en lugar de la proteinuria total como primera línea de evaluación.

2. Metas de TAS en ERC no dialítica

Posiblemente el cambio más discutido. KDIGO 2024 adopta una postura más agresiva, alineándose con los resultados del estudio SPRINT y metaanálisis posteriores:

Meta de PAS < 120 mmHg en pacientes con ERC no diabética, medida de forma estandarizada (standardized office BP).

Se reconoce que esta meta puede no ser alcanzable o segura en todos los pacientes (ancianos, polifarmacia, riesgo de hipotensión ortostática), por lo que la individualización es central.

En ERC diabética, se mantiene la meta de PAS < 130 mmHg, en línea con las guías AHA/ACC 2023.

En la práctica: El método de medición importa más que antes. La medición automatizada sin observador (AOBP) puede arrojar valores 10-15 mmHg menores que la medición convencional. Esto tiene implicaciones directas en decisiones terapéuticas.

3. Protección cardiorrenal: iSGLT2 y ARAs como eje del tratamiento

KDIGO 2024 consolida lo que ya veníamos viendo venir: la protección cardiorrenal ya no puede abordarse de forma aislada. El esquema de tratamiento actual para ERC + DM2 o ERC + IC contempla:

SRAA (IECA o ARA-II): ERC + albuminuria ≥ A2

iSGLT2 (Empagliflozina / Dapagliflozina): ERC (TFGe ≥ 20), DM2 o IC

Finerenona (ARM no esteroideo): ERC + DM2 + albuminuria

GLP-1 RA (Semaglutida): Obesidad + ERC + DM2

La guía recomienda iniciar y mantener los iSGLT2 hasta TFGe ≥ 20 ml/min, y no suspenderlos si el TFGe cae por debajo de ese umbral una vez iniciados, en pacientes que los toleran.

4. Manejo de la anemia: actualización en agentes estimulantes y hierro

Hierro IV: La guía favorece el inicio precoz y liberal de hierro IV cuando la ferritina es < 500 ng/mL y la saturación de transferrina < 30%, sin necesidad de esperar el agotamiento completo de depósitos.

ESA: La hemoglobina objetivo se mantiene entre 10-11.5 g/dL, con una postura explícita en contra de normalizar la Hb (>13 g/dL) por el riesgo cardiovascular aumentado.

HIF-PH inhibidores (roxadustat, daprodustat): KDIGO reconoce su lugar como opción en pacientes en diálisis, con precaución en riesgo cardiovascular elevado.

5. Preparación para terapia de reemplazo renal: el timing importa menos de lo que creemos

Contrario a la tendencia histórica de iniciar diálisis "temprano", la evidencia acumulada (incluyendo el estudio IDEAL y metaanálisis de Cochrane) confirma que el inicio guiado por síntomas clínicos es al menos equivalente al inicio por umbral de TFGe. KDIGO 2024 desestimula el inicio de diálisis basado únicamente en un valor de TFGe de 10-15 ml/min en ausencia de síntomas o complicaciones metabólicas no manejables.

Implicaciones para Panamá

En nuestro contexto, donde la saturación de unidades de diálisis es un problema real, la protección cardiorrenal agresiva y temprana no es solo buena medicina: es política de salud. Cada paciente que se frena en G3-G4 es un paciente que no ocupa un puesto de diálisis en G5. El acceso a iSGLT2, finerenona y ARAs en el sistema público sigue siendo un reto pendiente que la SPNH debe abordar con las autoridades sanitarias.

Referencias

KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.

SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116.

Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.

Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295-2306.

Cooper BA, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363:609-619.