iSGLT2: El Nuevo "Cuarto Pilar" en el Manejo de la ERC
- 30 ene
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Más allá del control glucémico. Revisión de la evidencia actual sobre el uso de empagliflozina y dapagliflozina en pacientes con ERC no diabética y su impacto en la nefroprotección.
El paradigma de la nefroprotección ha cambiado radicalmente en los últimos 5 años. Si durante décadas nuestro arsenal se limitaba al bloqueo del eje RAA (iECA/ARA-II), hoy es mandatorio hablar de los Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Ya no son "fármacos para la diabetes". Son fármacos cardiorrenales.
Mecanismo Hemodinámico
El beneficio principal no radica en la reducción de la HbA1c, sino en la restauración del feedback tubuloglomerular. Al aumentar la natriuresis en el túbulo proximal, aumenta la llegada de sodio a la mácula densa, lo que induce vasoconstricción de la arteriola aferente. Resultado: Reducción de la presión intraglomerular y mitigación de la hiperfiltración, el mecanismo fisiopatológico central en la progresión de la ERC.
Evidencia: DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY
Los ensayos clínicos han sido contundentes al incluir pacientes sin diabetes:
DAPA-CKD: Demostró una reducción significativa del riesgo de progresión de la enfermedad renal o muerte cardiovascular en pacientes con y sin diabetes tipo 2.
EMPA-KIDNEY: Amplió el espectro, mostrando beneficios incluso en pacientes con FG tan bajo como 20 ml/min/1.73m² y en aquellos con normoalbuminuria.
Consideraciones Prácticas
Inicio de Terapia: Las guías KDIGO 2024 recomiendan iniciar iSGLT2 (Dapa 10mg o Empa 10mg) en pacientes con TFG > 20 ml/min.
El "Dip" Inicial: Al iniciar, es esperable una caída reversible de la TFG (aprox. 3-5 ml/min). No suspenda el fármaco; esto refleja el éxito hemodinámico (reducción de la presión intraglomerular).
Higiene Genital: Instruir al paciente sobre el riesgo de micosis genitales, el efecto adverso más común y prevenible.
La inercia terapéutica es nuestro enemigo. Un paciente con ERC (con o sin diabetes) que no está recibiendo un iSGLT2 (salvo contraindicación) está perdiendo nefronas cada día.
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