Hipertensión Resistente: Abordaje en el Consultorio

Cuando la triple terapia falla. Algoritmo diagnóstico para descartar pseudo-resistencia y el rol fundamental del bloqueo de la aldosterona en el paciente panameño.

Definimos Hipertensión Arterial Resistente (HTAR) como aquella presión arterial que permanece fuera de meta a pesar del uso de 3 fármacos antihipertensivos a dosis óptimas, incluyendo obligatoriamente un diurético.

En nuestra práctica en Panamá, la prevalencia es alta, pero el sobrediagnóstico por mala técnica o falta de adherencia (pseudo-resistencia) es aún mayor.

Paso 1: Descartar la Pseudo-Resistencia

Antes de añadir un cuarto fármaco, verifique:

• Adherencia: ¿El paciente realmente toma los medicamentos?

• Efecto de Bata Blanca: Fundamental solicitar un MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial) de 24 horas.

• Técnica de medición: ¿Estamos usando el brazalete del tamaño correcto para pacientes obesos?

  
  

Paso 2: El "Cuarto Fármaco"

La evidencia del estudio PATHWAY-2 estableció que la hipertensión resistente es, en gran medida, una enfermedad de retención de sodio. Por tanto, el fármaco de elección no es un betabloqueador ni un alfabloqueador, sino la Espironolactona (12.5 - 25 mg).

Nota: Vigilar siempre el potasio sérico y la función renal al iniciar antagonistas de mineralocorticoides.

Paso 3: Screening de Hiperaldosteronismo Primario

A menudo olvidamos que el Hiperaldosteronismo Primario es mucho más común de lo que los libros clásicos sugerían. En todo paciente con HTAR, y especialmente si hay hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, debemos solicitar:

1. Aldosterona plasmática.

2. Actividad de Renina Plasmática.

3. Calcular la Relación Aldosterona/Renina (ARR).

   
   

Conclusión para el clínico

No sigamos rotando fármacos sin sentido. Si tiene un paciente con triple terapia no controlada: confirme con MAPA, asegure la adherencia, añada espironolactona y descarte causas secundarias. Una derivación a tiempo al nefrólogo especialista en hipertensión puede salvar al paciente de un evento cerebrovascular.